Azienda Ulss 4° Alto Vicentino

Prenotazioni on line di prestazioni in regime di Servizio Sanitario Nazionale

Per prenotare on-line la prestazione, è necessario compilare tutte le parti della sottostante impegnativa fac-simile, trascrivendo testualmente i dati già scritti dal Medico sull'impegnativa originale.

Entro lo stesso giorno o il giorno lavorativo successivo riceverà telefonicamente o via mail la conferma della prenotazione.

La prenotazione dell'appuntamento sarà assegnata alla prima data disponibile nel rispetto dei tempi di attesa in tutte le strutture dell'Ulss 4 ( Ospedale di Thiene, Schio e Santorso, Distretti o Centri Convenzionati). Eventuali preferenze riguardo alla sede di effettuazione della prestazione devono essere preventivamente segnalate, ma non sempre potranno essere garantite entro i tempi previsti dalla priorità richiesta.

Qualora la data proposta non incontrasse la Sua disponibilità, dovrà contattare il Call-Center per disdire e richiedere un nuovo appuntamento.

Il presente modulo non dovrà essere compilato per richieste già effettuate al Call Center o c/o gli Uffici Cassa degli Ospedali o dei Distretti.

NON È POSSIBILE PRENOTARE QUI ESAMI DI LABORATORIO ANALISI.

NOME E COGNOME:
INDIRIZZO indicare anche il luogo di residenza:
CODICE ESENZIONE:
NUMERO IMPEGNATIVA:
CODICE FISCALE:
PRESCRIZIONE:
GG: MM: AAAA:
PRIORITÀ DELLA PRESCRIZIONE INDICATA DAL MEDICO:
U B D P NESSUNA
Data di nascita:
Luogo di nascita:

Scrivere l'indirizzo email al quale si desidera venga recapitata la prenotazione

Confermare l'indirizzo email

Scrivere uno o piú recapiti telefonici
Ai sensi del D.Lgs.196/2003 si informa che i dati personali liberamente comunicati a seguito dell'inoltro del presente modulo verranno trattati con la massima riservatezza. Per ulteriori dettagli leggi l'Informativa Privacy.
  e invia per fax 0445.388921
Ultima modifica: 22/05/2012 Azienda Ulss n.4 "Alto Vicentino" - Via Rasa, 9 - 36016 Thiene (VI) - Codice ULSS 050/004 - C.F. e P.Iva 00913490249

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